Le cas illustré Shunt chez le chien : tout ce que vous devez savoir à ce sujet
Nous y voilà! Le genre de
cas dont la pathogénie vous a toujours barbé
à l'Ecole: les shunts porto-systémiques Sachez
cependant que ce que vous avez besoin de savoir sur le sujet
tient sur un gros ticket de métro
:
Remerciements au Dr
Francis Durand, éminent doseur d'acides biliaires
et futur président de la CNVSPA Normandie.
Le sang des viscères
va dans la veine PORTE, qui se déverse normalement
dans le foie, en en constituant l'irrigation principale, et
l'usine hépatique le recrache après coup dans
les veines sus hépatiques, puis la veine Cave et le
cœur droit.
En cas de pb, une dérivation anormale va aller d'un
viscère quelconque à la veine cave sans passer
par le foie. C'est le SHUNT. C'est compliqué ça
? (Vous voyez le shunt sur le dessin en forme de tuyau ondulé.)
90 % des SPS sont extra hépatiques et à part
certains cas de SPS secondaires à une cirrhose, ils
sont gros et uniques, au grand bonheur du chirurgien qui va
pouvoir le ? Ligaturer! C'est ça, vous suivez toujours
!
Nous allons voir les différents pb qui peuvent se poser
lors de la manip.
Diagnostic: jeunes chiens de petite races surtout (S extra
hépatiques), signes neuro surtout après un repas,
signes GI, retard statuto-pondéral, petit foie à
la radio, acides biliaires avant et 2 h après repas
élevés, confirmation echographique quand on
a la chance d'avoir un élève du Dr Haroutunian
à proximité (merci Dr Kerveillant !).
Chirurgie: laparotomie mediane, puis on repère les
veines rénales qui se déversent dans la veine
cave. Aucun vaisseau ne doit se deverser entre le foie et
ces veines rénales normalement. S'il y en a un, c'est
donc le shunt. 95 % des SPCaves sont comme cela. Et 90% des
shunts porto systèmiques sont des shunts porto caves
sur les petites races. Si vous avez le goût du perfectionnisme,
et n'avez pas d'echographiste compétent, on peut catheteriser
une veinule du grèle et y injecter du IOPAMIRON, prendre
un cliché immédiat et visualiser le shunt.
On peut placer un anneau spécial
qui se referme progressivement (améroïde), mais
je n'en ai pas l'expérience, et je n'aime pas l'idée(contrôle?)
voici une belle hypertension portale:
enlever la suture illico et en remettre une autre moins
serrée !!!
On charge le vaisseau sur clamp,
et on diminue son diamètre avec une suture. Le problème
qui tue la plupart des kikis est qu'il faut diminuer le
diamètre de shunt ni trop, ni trop peu. Trop peu,
on a une persistence des symptômes, trop trop, on
a une hypertension portale qui engorge les vaisseaux des
viscères, crée une ascite dans les cas modérés,
ou tue en 12 h dans les autres. Il faut soit le coup d'œil,
soit mesurer la pression veineuse portale avec un catheter
placé dans une veine du grèle, comme on mesure
une PVCentrale. Comme c'est difficile sur un chiot de petite
race, je me contente du coup d'œil, et d'une période
d'observation de 15 minutes pour diagnostiquer l'hypertension
portale (photo suivante, où j'avais trop clampé:
le boyau se tortille comme s'il était plein d'ascaris
et devient mauve
J'ai donc diminué mon atténuation du shunt
à environ le quart du diamètre (suture sur
clamp de la dernière photo) et ai referme le chiot.
Trois mois après, et depuis
les jours qui suivaient l'intervention, il se porte comme
un charme et il n'y a aucune indication clinique de la nécessité
d'une réintervention pour achever la fermeture du
shunt.
On va suivre les acides biliaires etc.
PS
: Shunt Extrahépatique Portocave, techn. des ligatures
Remerciements aux
Drs Bulke, De Brevedent d'Ablon, Grandcollot, Delarue (Deauville)
Autant vous le dire d'emblée,
le "schwint" porto-cave, on me l'a fait une demi-centaine
de fois. Alors oh, he, hein, bon !
Un microbe, on me donne
à opérer cette petite chose d'à peine
un kilo... d'un shunt porto-cave macrovasculaire unique (heureusement!)
extrahépatique. Bien renseigné, n'est ce pas?
On peut parler d'expérience car il est vrai que les
shunts congénitaux apparaissant sur les jeunes chiens
de petite taille sous forme de troubles neuro., digestifs,
urinaires, sont essentiellement uniques, macroscopiques et
extrahépatiques. M'enfin bon, là, on a été
aidé par Kéker et sa sonde qui nous ont donnés
un diagnostic très précis. Comme quoi les médecins
et les chirurgiens peuvent trouver parfois un terrain d'entente!!!
Pour info, le diagnostic est clinique (croissance ralentie,
troubles neuro., digestifs, urinaires), biochimique (hypoalbuminémie,
urée -, cristaux d'urate d'ammonium dans les urines,
acides biliaires +), radiologique (microhépatie), échographique,
(ou portographie).
Allez, on coupe. Premier
problème et pas le moindre, trouver le shunt! Petit
truc qui vaut son pesant d'or : isoler la veine cave caudale
au niveau du foramen épiploïque, et la confluence
entre la veine splénique et la veine gastrique gauche
de l'autre côté du foramen. Le shunt est (presque)
toujours dans ce secteur. Autre truc, tout vaisseau pénétrant
dans la veine cave caudale crânialement à la
veine phrénico-abdominale est suspect. Le shunt se
trahit par la sensation de turbulences que l'on a à
sa palpation. Y'a pas photo !
Voilà ce que ça donne
en gros plan. Ah dommage que vous ne puissiez sentir le
flot du shunt, c'est un tel soulagement!!
S'en suit une lente, très lente dissection. Ce shunt,
c'est aussi fin que du papier de cigarette. Le percer (sauf
si on a la trousse vasculaire), c'est l'occlure totalement
avec le risque d'hypertension portale. Autant vous dire
que l'on bosse en apnée.
Je disais donc, lente dissection
au clamp devant (respiration), derrière (respiration),
dessous (suis tout rouge!!!!)
Ca y est, sauvé,
la dissection est terminée comme en témoigne
le passage du clamp. P'tite pause.
Reste à savoir si le shunt
peut être totalement occlus ou non. Plusieurs techniques
ont été décrites. Voici celle de la
SCP MAB-PS, tout simple : un fil est passé autour
du shunt puis dans un tube plastique. Ce montage permet
d'occlure progressivement le shunt sans risquer de le percer
et de bloquer un diamètre de vaisseau en pinçant
le tube. Pour chaque diamètre, une pause de 5 min.
est suivie et la vascularisation ainsi que la motilité
des intestins sont observées.
Si aucune modification n'est observée,
l'occlusion peut être plus importante. En revanche,
une congestion marquée ou une hypermotilité
intestinale sont un signal d'alarme d'une atrésie
portale : il faut alors légèrement augmenter
le diamètre de la suture. La ligature, dans le cas
de l'occlusion partielle se fait sur un guide du diamètre
sélectionné et une seconde ligature est mise
en place pour la fermeture complète du shunt lors
d'une prochaine intervention (8 semaines selon bilan).
Dans ce cas, la chance
nous a souri puisque l'animal a toléré une occlusion
complète du shunt (cf. la congestion modérée).
Deux ligatures d'irrésorbable tressé ont été
placés. De la même manière, les noeuds
sont serrés tout doucement pour ne pas déchirer
le vaisseau.
Post-op: hospitalisation 48h pour surveiller l'apparition
d'une éventuelle hypertension portale (abdomen douloureux,
ascite, diarrhée hémorragique, convulsion...),
hypothermie, hypoglycémie. L'animal est placé
sous une alimentation faible en protéine, amoxicilline
et lactulose si besoin (signes neuros pré-op).
Aux dernières nouvelles, Kiki pète le feu et
mange comme quatre. Disparition complète des signes
neuros. Ouf, je ne m'étais pas trompé de vaisseau
!!!!!
MAB et
Pascal Kerveillant: Shunt porto systémique intra
hépatique
Dobermann de moins d'un an diagnostiqué
par le Dr Bulke de Deauville avec un shunt porto systémique.
L'echographie du Dr Kerveillant, notre itinérant
en echo Normand, lui localise dans le foie. On l'envoie
en radiographie interventionnelle pour tenter de visualiser
la vascularisation exacte et tenter d'occlure. Peine perdue,
le shunt s'avère difficile à cathéteriser,
mais on le visualise en contraste. Voici le Keker régional
à droite. ENVT 87, comme tous les bons...
Là, on se tient amoureusement
la main, mais ce ne sont pas des photos de vacances, je
le guide juste lobe par lobe pour bien être convaincu
de la localisation. Pas de gaffe...
En fait, sa sonde enfournée
dans un gant stérile, explore cm par cm. En humaine,ils
ont des sondes crayons pour être précis.
Sur cette vidéo,
si vous avez la patience de la charger, on voit le doppler
de la veine hépatique ( bleue) et de la veine cave,(rouge),
car la direction du sang permet de déterminer la couleur,
d'où un repèrage sympa. On voit à un
moment donné la communication anormale ( car rien ne
doit passer directement entre la veine porte et la veine cave
qui n'ait pas transité au travers du parenchyme) où
les couleurs se mélangent par tourbillon: le shunt!
C'est là qu'il faut occlure. Problème, c'est
dans le lobe droit médian qui porte la vésicule
biliaire, et il va falloir que je dissèque pour aller
le chercher à la base.
A l'examen, le foie est petit et
moche. il ne passerait pas le test de la brochette ( "vous
en mangeriez, vous, dixit Cabanié?") et la vésicule
est énorme mais se vide bien.
On va le chercher en élevant
la vésicule. Attention aux petits canaux biliaires
lobaires qui se vident dans le canal cystique, touuuut près!
Là, après un contrôle
echo, je décide de couper ce lobe et d'y mettre une
suture de gros chromgut. Rendu confiant par la vascularisation
que l'on a pu mettre en évidence en radioscopie interventionnelle
et sous echo, je ne réalise pas que je viens de tuer
ce chien...
En effet, une violente
hypertension portale se développe rapidement, et en
quelques secondes l'intestion se gorge de sang et se contracte
comme s'il était pris de la danse de saint Guy. Nous
suivons à l'echo, impuissants, l'incapacité
du flot à se frayer un chemin dans les veines hépatiques
trop petites et trop rigides, entourées par un parenchyme
déjà bien fibrosé.
Je referme la mort dans l'âme, espérant que cette
hypertension va se tasser, et le chien est laissé sous
héparine et aspirine injectable pendant l'heure du
repas
Tout comme les shunts
PS extra-hépatiques que je me vantais de commencer
à maîtriser ( nos 4 derniers vont bien), il est
vital de commencer à oblitérer les shunts intra-hépatiques
très progressivement, en contrôlant les manifestations
de l'hypertension portale qui apparaissent très rapidement
( 1à 2 minutes). J'ai coutûme de dire qu'il faut
aller fumer une clope quand on commence à serrer, pour
visualiser si c'est assez ou bien trop. Le problème
est qu'il est plus difficile d'accéder à un
shunt IH pour serrer progressivement. Il faut disséquer
davantage, être plus précis.Faisable, mais plus
siouquse.
Avant l'echo, on disait de virer
les lobes gauches,( on ne peut virer les lobes à
droite à cause de la vésicule biliaire) et
d'espérer :
1°)que le shunt était
dans l'un de ces lobes, et 2°)que la vascularisation
suivrait.C'était primaire et ne devait marcher que
rarement. Maintenant, nous devons pouvoir être meilleurs.
Nous SERONS meilleurs. Pas difficile anyway...
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